Vous avez rendez-vous avec nos 2 cabinets spécialisés sur une permanence pour vous aider dans le montage de vos dossiers de demandes d’aides financières ? Nous pouvons faciliter vos démarches !

 

Remplissez la fiche de renseignements ci-dessous pour permettre aux cabinets de préparer ce rendez-vous et d’étudier en amont l’éligibilité de votre entreprise aux différents dispositifs. En cas l’éligibilité, la collectivité appuiera votre dossier et vous pourrez alors remplir le formulaire similaire sur le site de l’ADN pour solliciter l’aide.

 

STATUT

• Structure *
  Entreprise individuelle Association Société
• Si société, préciser le type de société (SCI - SAS - SARL, autre)

COORDONNES

• Nom et prénom du représentant legal *
• Adresse complète de la structure *
  Adresse Code postal Ville
• Téléphone fixe
• Téléphone portable *
• Email *

RAISON SOCIALE

• Nom de l'enseigne commerciale *
• N° DE SIRET *14 chiffres
• CODE NAF *
• Nombre de salariés *au 01/03/2021
• Date de création de l'entreprise *
• Date de début d'activitéSi différente de la date de création
• Capital socialPour les sociétés

DESCRIPTION DE LA SITUATION DE L'ENTREPRISE

• Votre structure est-elle actuellement en sauvegarde, en redressement judiciaire ou plan de continuation ? *
  Oui Non
• Votre structure est-elle en liquidation judiciaire ? *
  Oui Non
• Avez-vous bénéficié du Fonds National de Solidarité ? *
  Oui Non
• Si oui, montant perçu au titre du 1er confinement
• Si oui, montant perçu au titre du 2éme confinement
• Avez-vous bénéficié d'un PGE ? *
  Oui Non
• Avez-vous bénéficié d'autres aides au titre des mesures COVID : prêts de la Région, subventions, autre ? *
  Oui Non
• Si oui, lesquelles

SITUATION FINANCIERE

• Chiffre d'affaire de l'année 2019 *
• Chiffre d'affaire de l'année 2020 *
• Chiffre d'affaire mensuel moyen en 2019 *
• Perte estimée du chiffre d'affaire en 2020 pour les raisons liées au COVID *
• Chiffre d'affaire au 1er trimestre 2021 *
• En cas de création d’activités en cours d’année 2019 ou 2020, merci de transmettre un tableau récapitulatif du chiffre d’affaires réalisé mois par mois depuis la création de votre entreprise ainsi que le prévisionnel établi à la création de l’entreprise s’il existe

SIGNATURE ELECTRONIQUE

• Je certifie sur l'honneur - vaut pour signature électronique du document - l'exactitude des données renseignées et suis informé que des contrôles pourront être effectués à posteriori *
  Je certifie sur l'honneur
• Je déclare sur l'honneur remplir les conditions d'éligibilité *
  Je déclare sur l'honneur
• Conditions d'éligibilité Que mon entreprise n’est pas en liquidation judiciaire et avoir subi une perte de chiffre d’affaires d’au moins 30 % pendant les périodes de contraintes sanitaires.
• Fait le *

Vérification

• Afin de vérifier que vous n'êtes pas un robot, veuillez entrer deux chiffres au hasard sans espaces*